Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności                                                     Nr sprawy ..........................................

 /pieczęć nagłówkowa lub nadruk/

KWESTIONARIUSZ

do sporządzenia oceny funkcjonowania społecznego oraz zakresu niezbędnej opieki i pomocy

dla potrzeb orzekania o stopniu niepełnosprawności

I.       DANE OSOBOWE

1. Imię i nazwisko ..............................................................................................................


2. Data urodzenia  ..............................................................................................................


3. Adres zamieszkania lub pobytu .....................................................................................


4. Numer i seria dow. osobistego ......................................................................................

II.    PODSTAWOWE PROBLEMY ZDROWOTNE

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III. SYTUACJA RODZINNA

1. Stan cywilny ...................................................................................................................


2. Liczba dzieci i ich wiek ...................................................................................................


3. Wydolność opiekuńcza rodziny, osób bliskich  (np. rodzina pełna, rozbita, zrekonstruowana, adopcyjna, zastępcza – jeśli tak, to od kiedy, inne) ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


4. Wykształcenie...................................................................................................................


5. Staż pracy ….....................................................................................................................

IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA

(np. bloki kamienica, domek jednorodzinny, inne-jakie) proszę podać.................................

................................................................................................................................................

ilość pokoi (nie licząc kuchni) ..................................które piętro..........................................

Czy w budynku jest winda         a) tak                b) nie

Czy w mieszkaniu znajduje się:   - łazienka           a) tak           b) nie

                                                     - wc                    a) tak            b) nie

                                                     - kuchnia            a) tak            b) nie

                                                     - gaz                   a) tak            b) nie

                                                     - bieżąca woda   a) tak            b) nie

                                                     - ogrzewanie       a) tak           b) nie        jakie?.................             

Czy mieszkanie jest przystosowane do potrzeb rodziny wynikających z naruszonej sprawności organizmu osoby orzekanej ?                                                    a) tak        b) nie

Jeśli nie, to dlaczego?..............................................................................................................

.................................................................................................................................................

Liczba osób wspólnie zamieszkujących ................................................................................

Posiadanie oddzielnego pokoju przez osobę orzekaną ..........................................................

................................................................................................................................................

1. SPOSÓB ZABEZPIECZENIA SYTUACJI BYTOWEJ WŁASNEJ I RODZINY                          

            Z czego utrzymuje się rodzina? – wynagrodzenie za pracę, renta, emerytura, zasiłek

           inne (wymienić jakie są  źródła utrzymania, krótko opisać sytuację materialną swoją

           i rodziny)

            .....................................................................................................................................

            .....................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………….

1. ZDOLNOŚĆ DO WYKONYWANIA CZYNNOŚCI W ZAKRESIE SAMOOBSŁUGI

                       (Ocena samodzielności i zależności od innych w wykonywaniu czynności samoobsługowych)

Stopień samodzielności:

s – wykonywanie czynności w pełni samodzielne

p – konieczna pomoc częściowa lub okresowa ze strony innych osób w wykonywaniu czynności

u – pełne uzależnienie od innych osób - konieczność całkowitej opieki

• ZDOLNOŚĆ DO PORUSZANIA SIĘ

(Ocena samodzielności i zależności od innych w poruszaniu się)

Stopień samodzielności:

s – wykonywanie czynności w pełni samodzielne

p – konieczna pomoc częściowa lub okresowa ze strony innych osób w wykonywaniu czynności

u – pełne uzależnienie od innych osób - konieczność całkowitej opieki

* właściwe zakreśl krzyżykiem X

• ZDOLNOŚĆ DO PROWADZENIA GOSPODARSTWA DOMOWEGO 

(Ocena samodzielności i zależności od innych w prowadzeniu gospodarstwa domowego)

Stopień samodzielności:

s – wykonywanie czynności w pełni samodzielne

p – konieczna pomoc częściowa lub okresowa ze strony innych osób w wykonywaniu czynności

u – pełne uzależnienie od innych osób - konieczność całkowitej opieki

1. ZDOLNOŚĆ DO KOMUNIKOWANIA SIĘ Z OTOCZENIEM

(np. mówienie prostymi zdaniami, pełnymi zdaniami, pojedynczymi słowami, niezrozumiale, niewyraźnie, po swojemu, jąkanie się, nie mówi, nie rozumie mowy, nie spełnia poleceń, porozumiewa się gestem, posługuje się językiem migowym, inne np. za pomocą komputera itp.)

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

i ewentualny rodzaj i zakres ograniczeń tej zdolności (z uwzględnieniem zaburzeń w zakresie: realizacji mowy, rozumieniu mowy i percepcji mowy)

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Proszę w formie opisowej wymienić inne problemy związane z komunikowaniem się                    z otoczeniem:

• kłopoty ze słuchem (jeżeli tak, to na czym one polegają?) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................


• kłopoty z pamięcią (jeżeli tak, to na czym one polegają?) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................


• kłopoty ze wzrokiem (jeżeli tak, to na czym one polegają ?)........................................................................................................................

1. ZDOLNOŚĆ DO UCZESTNICTWA W ŻYCIU SPOŁECZNYM POPRZEZ PEŁNIENIE RÓL SPOŁECZNYCH

(z uwzględnieniem umiejętności nawiązywania i utrzymywania kontaktów interpersonalnych, rozwiązywania codziennych problemów, podejmowania decyzji dotyczących własnej osoby)

.....................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

i ewentualne ograniczenia w realizowaniu tych zdolności...........................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

1. CHARAKTERYSTYKA ZDOLNOŚCI DO UDZIELANIA WSPARCIA PRZEZ ŚRODOWISKO SPOŁECZNE, INSTYTUCJE

Czy korzysta Pan(i) z pomocy innych osób i instytucji (np. rodziny, znajomych, sąsiadów, organizacji społecznych, ośrodka pomocy społecznej)           TAK               NIE  

Jeżeli tak, to kto udziela pomocy? ................................................................................................

Rodzaj tej pomocy (finansowa, żywnościowa, usługowa, rzeczowa itp.).....................................

Czy potrzebna jest dodatkowa pomoc?                                  TAK              NIE

Jeżeli tak, to w jakiej formie i kto miałby jej udzielać?................................................................

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe.

..........................................................................          ...................................................................

              (miejscowość i data)                                                (Podpis z imienia i nazwiska

                                                                                           sporządzającego kwestionariusz)

Pouczenie :

  W celu uzupełnienia dokumentacji, prosimy o wypełnienie kwestionariusza, który będzie podstawą do dokonania oceny Pana(i) sytuacji społecznej przez pracownika socjalnego – członka składu orzekającego.

  Wypełniony kwestionariusz prosimy dostarczyć do Miejskiego/Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w ………………………., najpóźniej w terminie wyznaczonego posiedzenia składu orzekającego.

  Niedostarczenie wypełnionego kwestionariusza spowoduje zawieszenie postępowania orzeczniczego.

Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności                                                     Nr sprawy ..........................................

 /pieczęć nagłówkowa lub nadruk/

KWESTIONARIUSZ

do sporządzenia oceny funkcjonowania społecznego oraz zakresu niezbędnej opieki i pomocy

dla potrzeb orzekania o stopniu niepełnosprawności

I.       DANE OSOBOWE

1. Imię i nazwisko ..............................................................................................................


2. Data urodzenia  ..............................................................................................................


3. Adres zamieszkania lub pobytu .....................................................................................


4. Numer i seria dow. osobistego ......................................................................................

II.    PODSTAWOWE PROBLEMY ZDROWOTNE

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III. SYTUACJA RODZINNA

1. Stan cywilny ...................................................................................................................


2. Liczba dzieci i ich wiek ...................................................................................................


3. Wydolność opiekuńcza rodziny, osób bliskich  (np. rodzina pełna, rozbita, zrekonstruowana, adopcyjna, zastępcza – jeśli tak, to od kiedy, inne) ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


4. Wykształcenie...................................................................................................................


5. Staż pracy ….....................................................................................................................

IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA

(np. bloki kamienica, domek jednorodzinny, inne-jakie) proszę podać.................................

................................................................................................................................................

ilość pokoi (nie licząc kuchni) ..................................które piętro..........................................

Czy w budynku jest winda         a) tak                b) nie

Czy w mieszkaniu znajduje się:   - łazienka           a) tak           b) nie

                                                     - wc                    a) tak            b) nie

                                                     - kuchnia            a) tak            b) nie

                                                     - gaz                   a) tak            b) nie

                                                     - bieżąca woda   a) tak            b) nie

                                                     - ogrzewanie       a) tak           b) nie        jakie?.................             

Czy mieszkanie jest przystosowane do potrzeb rodziny wynikających z naruszonej sprawności organizmu osoby orzekanej ?                                                    a) tak        b) nie

Jeśli nie, to dlaczego?..............................................................................................................

.................................................................................................................................................

Liczba osób wspólnie zamieszkujących ................................................................................

Posiadanie oddzielnego pokoju przez osobę orzekaną ..........................................................

................................................................................................................................................

1. SPOSÓB ZABEZPIECZENIA SYTUACJI BYTOWEJ WŁASNEJ I RODZINY                          

            Z czego utrzymuje się rodzina? – wynagrodzenie za pracę, renta, emerytura, zasiłek

           inne (wymienić jakie są  źródła utrzymania, krótko opisać sytuację materialną swoją

           i rodziny)

            .....................................................................................................................................

            .....................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………….

1. ZDOLNOŚĆ DO WYKONYWANIA CZYNNOŚCI W ZAKRESIE SAMOOBSŁUGI

                       (Ocena samodzielności i zależności od innych w wykonywaniu czynności samoobsługowych)

Stopień samodzielności:

s – wykonywanie czynności w pełni samodzielne

p – konieczna pomoc częściowa lub okresowa ze strony innych osób w wykonywaniu czynności

u – pełne uzależnienie od innych osób - konieczność całkowitej opieki

• ZDOLNOŚĆ DO PORUSZANIA SIĘ

(Ocena samodzielności i zależności od innych w poruszaniu się)

Stopień samodzielności:

s – wykonywanie czynności w pełni samodzielne

p – konieczna pomoc częściowa lub okresowa ze strony innych osób w wykonywaniu czynności

u – pełne uzależnienie od innych osób - konieczność całkowitej opieki

* właściwe zakreśl krzyżykiem X

• ZDOLNOŚĆ DO PROWADZENIA GOSPODARSTWA DOMOWEGO 

(Ocena samodzielności i zależności od innych w prowadzeniu gospodarstwa domowego)

Stopień samodzielności:

s – wykonywanie czynności w pełni samodzielne

p – konieczna pomoc częściowa lub okresowa ze strony innych osób w wykonywaniu czynności

u – pełne uzależnienie od innych osób - konieczność całkowitej opieki

1. ZDOLNOŚĆ DO KOMUNIKOWANIA SIĘ Z OTOCZENIEM

(np. mówienie prostymi zdaniami, pełnymi zdaniami, pojedynczymi słowami, niezrozumiale, niewyraźnie, po swojemu, jąkanie się, nie mówi, nie rozumie mowy, nie spełnia poleceń, porozumiewa się gestem, posługuje się językiem migowym, inne np. za pomocą komputera itp.)

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

i ewentualny rodzaj i zakres ograniczeń tej zdolności (z uwzględnieniem zaburzeń w zakresie: realizacji mowy, rozumieniu mowy i percepcji mowy)

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Proszę w formie opisowej wymienić inne problemy związane z komunikowaniem się                    z otoczeniem:

• kłopoty ze słuchem (jeżeli tak, to na czym one polegają?) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................


• kłopoty z pamięcią (jeżeli tak, to na czym one polegają?) ......................................................................................................................................................................................................................................................................................


• kłopoty ze wzrokiem (jeżeli tak, to na czym one polegają ?)........................................................................................................................

1. ZDOLNOŚĆ DO UCZESTNICTWA W ŻYCIU SPOŁECZNYM POPRZEZ PEŁNIENIE RÓL SPOŁECZNYCH

(z uwzględnieniem umiejętności nawiązywania i utrzymywania kontaktów interpersonalnych, rozwiązywania codziennych problemów, podejmowania decyzji dotyczących własnej osoby)

.....................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

i ewentualne ograniczenia w realizowaniu tych zdolności...........................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

1. CHARAKTERYSTYKA ZDOLNOŚCI DO UDZIELANIA WSPARCIA PRZEZ ŚRODOWISKO SPOŁECZNE, INSTYTUCJE

Czy korzysta Pan(i) z pomocy innych osób i instytucji (np. rodziny, znajomych, sąsiadów, organizacji społecznych, ośrodka pomocy społecznej)           TAK               NIE  

Jeżeli tak, to kto udziela pomocy? ................................................................................................

Rodzaj tej pomocy (finansowa, żywnościowa, usługowa, rzeczowa itp.).....................................

Czy potrzebna jest dodatkowa pomoc?                                  TAK              NIE

Jeżeli tak, to w jakiej formie i kto miałby jej udzielać?................................................................

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe.

..........................................................................          ...................................................................

              (miejscowość i data)                                                (Podpis z imienia i nazwiska

                                                                                           sporządzającego kwestionariusz)

Pouczenie :

  W celu uzupełnienia dokumentacji, prosimy o wypełnienie kwestionariusza, który będzie podstawą do dokonania oceny Pana(i) sytuacji społecznej przez pracownika socjalnego – członka składu orzekającego.

  Wypełniony kwestionariusz prosimy dostarczyć do Miejskiego/Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w ………………………., najpóźniej w terminie wyznaczonego posiedzenia składu orzekającego.

  Niedostarczenie wypełnionego kwestionariusza spowoduje zawieszenie postępowania orzeczniczego.